连日来，国家医保局官网发布多条动态揭露“骗保”手段并强调，各地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的大数据问题线索进行逐条核查。
定点药店更难防
据相关统计，2019年国家医保局正式建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。总体看，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。
从近年来飞行检查情况看，定点医药机构重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。
而相关数据显示，2019年至2023年，国家医保局先后共曝光了18起违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为。其中，涉及定点零售药店共31家。
主要涉及违规行为有，将医保基金不予支付的药品或商品串换成医保药品；空刷、盗刷医保凭证；伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目；伪造处方或费用清单；为非定点药店、中止协议期间的定点药店或其他机构进行医保结算等行为。
随着国家医疗保险政策的不断调整变化，新形势下定点零售药店的服务范围不断扩大，从原来城镇职工个人账户刷卡购药服务扩展到慢特病、门诊统筹共济药品、跨省异地就医医保药品、“双通道”等药品服务，占用医保统筹基金的量也越来越大。
在此背景下，2023年全国医保飞检首次公开明确，将定点药店纳入进来，相关检查也包括“为非定点药店代刷医保”问题。今年5月，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门将联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查，医保检查范围覆盖全国所有药店，与往年不同的是，将强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，继续严厉打击各类欺诈骗保行为。
25省启动
据不完全统计，截至目前，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏、广东、湖北、北京、黑龙江、贵州、新疆、宁夏等25省（自治区、直辖市）。
根据此前安排，此轮现场检查将于9月底前完成，预计接下来一周内，相关工作将密集推进。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，对定点医药机构造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。国家医保局也发文特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。
来源：中国药店
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